Sun Life a cessé vos prestations ILD après 24 mois? Comprendre le piège du changement de définition

Plusieurs polices d'invalidité de longue durée deviennent plus difficiles à satisfaire après environ 24 mois. Au début d'une réclamation, la question est souvent de savoir si votre invalidité vous empêche de faire votre propre occupation. Plus tard, la police peut demander si vous pouvez faire toute occupation raisonnablement liée à vos études, votre formation et votre expérience.

Cette transition est souvent appelée changement de définition. Elle peut ressembler à un piège parce que les prestations peuvent cesser même si votre diagnostic n'a pas changé et même si vos symptômes ne se sont pas améliorés. L'assureur ne dit pas toujours que vous êtes pleinement rétabli. Il peut plutôt dire que, selon le test plus tardif de la police, il croit qu'un autre travail est possible.

Cet article s'adresse aux personnes en Ontario qui essaient de comprendre une cessation ou une lettre d'avertissement de Sun Life au 24e mois. Ce n'est pas un avis juridique. C'est une façon pratique d'organiser le problème avant de décider de l'aide dont vous avez besoin.

Pourquoi le 24e mois compte

Le 24e mois compte parce que le test prévu par la police peut changer. Pendant la période de votre propre occupation, l'analyse porte souvent sur votre emploi réel. Pendant la période de toute occupation, l'analyse peut porter sur d'autres emplois compatibles avec votre parcours et vos restrictions.

Lisez le libellé exact de votre police. Ne vous fiez pas seulement à l'expression « toute occupation ». Certaines polices ajoutent des critères liés aux études, à la formation, à l'expérience, au revenu ou au caractère convenable de l'emploi. Ces mots comptent. Un emploi proposé qui ignore votre parcours réel, vos traitements, les effets secondaires de vos médicaments ou votre besoin d'une présence prévisible ne répond pas nécessairement au vrai test de la police.

Ce que Sun Life peut utiliser

À l'étape du changement de définition, Sun Life peut s'appuyer sur des documents comme :

• Des déclarations médicales à jour.
• Des revues médicales ou infirmières internes.
• Des rapports d'examen médical indépendant.
• Des formulaires de capacité fonctionnelle.
• Une analyse des compétences transférables.
• Des rapports vocationnels.
• Des notes de retour au travail ou de réadaptation.
• De la surveillance, des notes d'activité ou des observations de médias sociaux.

Demandez les documents sur lesquels Sun Life s'est appuyée. Si une revue vocationnelle dit que vous pouvez travailler comme répartiteur, commis, représentant du service à la clientèle ou dans un autre emploi sédentaire, vous devez connaître les hypothèses utilisées. La personne a-t-elle supposé une présence à temps plein? A-t-elle tenu compte des poussées, de la douleur, de la fatigue, des limites cognitives, des effets secondaires ou des rendez-vous médicaux?

L'écart fréquent : diagnostic et fonctionnement

Plusieurs appels échouent parce qu'ils répètent seulement le diagnostic. Le diagnostic est important, mais les décisions en ILD dépendent souvent du fonctionnement. L'appel devrait expliquer ce que vous ne pouvez pas faire de façon fiable, sécuritaire et constante dans un vrai milieu de travail.

Par exemple, un appel plus solide ne dit pas seulement : « J'ai de la douleur chronique. » Il explique :

• Combien de temps vous pouvez rester assis, debout, marcher, conduire, taper ou vous concentrer.
• Ce qui arrive lorsque vous dépassez ces limites.
• À quelle fréquence les symptômes augmentent.
• Si vous pouvez garder un horaire prévisible.
• Si les médicaments affectent la vigilance, la mémoire, le temps de réaction ou l'endurance.
• Pourquoi une activité à temps partiel ne signifie pas une capacité de travail à temps plein.

Si Sun Life dit que vous pouvez faire un travail sédentaire, répondez aux exigences précises du travail sédentaire : tolérance à la position assise, temps d'écran, concentration, rythme, présence, déplacement, pauses et récupération.

Relier le test de la police à votre parcours

À l'étape de toute occupation, l'appel devrait relier le texte de la police à votre parcours réel. Votre âge, vos études, vos compétences linguistiques, vos emplois passés, vos compétences techniques, vos restrictions physiques, les exigences cognitives et votre historique de revenus peuvent tous compter.

Si Sun Life nomme des emplois possibles, ne dites pas seulement : « Je ne peux pas les faire. » Expliquez pourquoi chaque emploi entre en conflit avec vos restrictions. Un emploi peut sembler léger sur papier mais exiger quand même une position assise prolongée, du clavier, du contact avec la clientèle, du multitâche, des échéances, de la mémoire, du transport ou une présence fiable.

Si la revue utilise des titres de poste génériques, demandez si l'emploi existe de façon réaliste dans votre marché du travail et s'il respecterait vos restrictions. Un emploi théorique n'est pas la même chose qu'une capacité de travail réaliste.

Les preuves utiles à l'étape de cessation

Les preuves utiles peuvent inclure :

• Une lettre du médecin ou du spécialiste qui explique les restrictions, les limitations, le pronostic et la capacité de travail.
• Une évaluation de la capacité fonctionnelle ou un rapport en ergothérapie.
• Un résumé des effets secondaires des médicaments.
• Une déclaration personnelle sur le fonctionnement quotidien, le temps de récupération, les essais d'activité échoués et l'imprévisibilité des symptômes.
• Les exigences de votre vrai emploi.
• Les dossiers de réadaptation ou de tentative de retour au travail.
• Une réponse à tout rapport vocationnel ou toute analyse de compétences transférables.

Demandez aux professionnels traitants de décrire le fonctionnement en termes pratiques. Des phrases comme « totalement invalide » peuvent être moins utiles que des limites concrètes : ne peut pas rester assis plus qu'une certaine période, ne peut pas maintenir l'attention pendant une journée complète, aurait besoin de pauses non planifiées, manquerait le travail de façon imprévisible ou ne peut pas tolérer le rythme et l'horaire d'un emploi à temps plein.

Le ton et le délai

La lettre de Sun Life devrait indiquer le délai d'appel. Traitez ce délai comme la date à laquelle votre dossier complet doit être reçu. Si vous avez besoin de plus de temps pour obtenir des preuves médicales, demandez une prolongation par écrit et gardez une preuve.

Votre appel peut être ferme sans être agressif. La personne qui révise le dossier devrait pouvoir identifier :

1. La décision que vous contestez.
2. La définition de la police appliquée.
3. Les hypothèses que vous contestez.
4. Les preuves qui appuient vos restrictions.
5. Le résultat que vous demandez.

Par où commencer

Commencez par créer un court tableau :

| Raison de Sun Life | Hypothèse utilisée | Preuve qui répond | |---|---|---| | Vous pouvez faire un travail sédentaire | Vous pouvez rester assis, vous concentrer, être présent et garder le rythme | Lettre médicale, rapport d'ergothérapie, résumé des médicaments, déclaration personnelle | | Des emplois de remplacement sont convenables | Les emplois respectent vos restrictions et votre parcours | Réponse vocationnelle, historique de travail, comparaison des exigences | | La preuve médicale ne soutient pas l'invalidité continue | Le dossier manque de détails fonctionnels | Preuves à jour du spécialiste et des professionnels traitants |

Ce tableau devient le plan de votre appel. Le but n'est pas d'envoyer plus de documents pour le principe. Le but est de répondre exactement à la raison utilisée par Sun Life pour mettre fin aux prestations.

Si la cessation est ancienne, si le montant en jeu est élevé ou si vous n'êtes pas certain des délais de prescription, parlez rapidement à un avocat. Un appel interne ne devrait jamais vous faire manquer une échéance juridique.